8 kişi tutuklandı, 16 kişi serbest bırakıldı

Bartın maden faciası soruşturmasında son durum:

Nilay Meryem ÇÖMLEK

Bartın'da Türkiye Taşkömürü Kurumu (TTK) Amasra Müessese Müdürlüğü’ne ait maden ocağında 41 madencinin yaşamını yitirmesi, 11 işçinin yaralanmasıyla ilgili yürütülen soruşturma kapsamında 25 kişi için gözaltı kararı verilmişti.

24 kişi gözaltına alınırken, İstanbul’da yaralı madenci kardeşine refakat eden 1 kişinin ise daha sonra gözaltına alınacağı öğrenildi. Amasra İlçe Emniyet Müdürlüğü'nde ifadeleri alınan 24 kişiye, ihmaller ve mevzuat gereği alınması gereken tedbirlerin neden alınmadığı soruldu. Emniyet, 242 sayfalık dosya hazırladı.

Ön rapor teslim edildi

Bartın Cumhuriyet Başsavcılığı tarafından görevlendirilen 6 savcı ile bilirkişi heyeti maden ocağında incelemelerde bulundu. Maden, jeoloji, jeofizik, elektrik ve makine mühendisleriyle iş güvenliği uzmanından oluşan 7 kişilik bilirkişi heyeti, 28 sayfalık ön inceleme raporu hazırlayarak, Amasra Cumhuriyet Başsavcılığı’na teslim etti.

“Kaza önlenebilirdi”

Amasra’da 41 işçinin yaşamını yitirdiği maden faciasına ilişkin ön bilirkişi raporuna ait detaylar ortaya çıktı. Raporda, “TTK'ya bağlı ocaklarda metan drenajı uygulaması yapılmamaktadır. Bu durum yaşanan kazanın, yetersiz ve etkisiz havalandırma ile birlikte temel nedenlerinden biridir. Metan drenajı uygulaması hayata geçirilmiş olsaydı meydana gelen kaza olayı önlenebilirdi” denildi. Raporda; teknik personel eksikliği, kömür tozu ile yeterince mücadele edilmemesinin de kazanın meydana gelmesinde payı olduğu açıklandı.

 “-320 kalın damar tavan yolundaki patlatma çalışması kaynaklı”

Raporda, faciaya ilişkin “İş kazası, -320 Kalın Damar Tavan Yolu'ndaki patlatma çalışması kaynaklı olarak meydana gelmiş, grizu ve kömür tozu patlamasını içeren bir patlamadır” tanımı yapıldı. Kazanın 2. Kartiyede /320 kalın damar galerisinde ve – 310/320 tavan damarda hazırlık çalışması ve 1. Kartiyede yarı mekanize ayak üretim çalışması sırasında meydana geldiği aktarılırken olay günü metan seviyesinin yükselişi ise şöyle açıklandı:

Saat 17.59’da grizu alarm verdi!

“Patlamanın olduğu /320kalın damar üst tavan hazırlık galerisinde metan miktarını gösteren sensör CH4-27 nolu sensördür. 16:00/24:00 vardiyasında bu sensöre ait kayıtlar incelendiğinde; saat 16:00 ile 17:55 arasında, ortamdaki metan konsantrasyonu yüzde 0,63 ile başlayıp, kısa bir aralıkta değişerek yüzde 65’te kaldığı görülmektedir. 17.56’da yüzde 0,71 olan metan değerinin artmaya başlayarak, 17.59’da yüzde 1,06’ya geldiği ve ikaz verdiği, saat 18:05’de ise yüzde 1,55’e gelerek gaz izleme sisteminde alarm verdiği kayıtlardan anlaşılmaktadır.

“Patlama olayının 18:09’da olduğu anlaşılmaktadır”

Sensörden son ölçüm saat 18:09’da alınmış ve bu değer yüzde 1,69 olarak kaydedilmiştir. Sensör kayıtları temel alınmak üzere, patlamanın etkisi, yeryüzünde meydana gelen alarm koşulları ve kurtarma ekiplerinin ocağa giriş süreleri incelendiğinde, patlama olayının 18:09’da olduğu anlaşılmaktadır.

Sensör kayıtlarının, kaza bölgesinde bulunan işçi ifadelerinin ve tertiplerin incelemesi neticesinde grizu patlaması olayının -230 kalın damar üst tavan hazırlık galerisinde, patlama (lağım atımı) olayı ile birlikte eş zamanlı olarak gerçekleştiği, patlama ile birlikte ortamdaki metan gazının ve kömür tozunun birlikte ve zincirleme olarak gerçekleştiği anlaşılmaktadır. Patlama olayının olduğu galeride vefat eden işçilerin bedenlerinin bulunduğu kroki incelendiğinde 2. Kartiyede bulunan barutçu Öner Yıldız’ın önce, ayakta çalışacak işçilerin de barutçunun arkasında bulunmuştu.

Kazanın meydan gelmesinden sonra, kazanın etkileri tüm maden ocağına yayılmıştır. 1. Kartiye tavan damar yarı mekanize ayakta 17 işçi, 2. Kartiye kalın damar rüst taban hazırlık galerisinde 13 işçi ve 2 nezaretçi, -350 lağımında bulunan 7 no’lu bant düğmecisi 1 işçi, -300/1. Rekupta 1 elektrikçi, -350/1. Rekup kalın damar hazırlık lağımında 6 işçi ve -300/2. Rekup kalın damar hazırlıkta 1 işçi olmak üzere toplam 41 yeraltı çalışanı kaza sonrasında hayatlarını kaybetmiştir.”

“Grizu artı kömür tozu patlaması”

Raporda patlamanın nedenine ilişkin, “Patlamanın -320 kalın damar hazırlık bacasında dinamit atımı sırasında açığa çıkan yüksek miktarda metan gazının ortamda bulunan hava ile karışarak oluşturduğu grizunun yine dinamit atımından kaynaklı olarak, grizu artı kömür tozu patlaması şeklinde cereyan ettiği düşünülmektedir” denildi. Bu düşünceyi de 41 kişiden 30’unun ölüm nedeninin darbe ve yaralanma olması, patlamanın ardından ocakta yangın çıkması ve ocak içindeki hasarın desteklediği ifade edilirken raporda, “Olayın sadece grizu patlaması olması mümkün değildir” denilerek, metandan kaynaklı patlama olsa hasarın daha büyük olacağı açıklandı.

“Havalandırma sistemi yeterli olsaydı olayın meydana gelmesi önlenirdi”

Raporda “Havalandırma” başlığı altında şu değerlendirmelerde bulunuldu:

"TTK'ye bağlı ATİM'de (Amasra Taşkömürü İşletme Müessesesi) maden havalandırmasının iyileştirilmesine dair hayata geçmeyen yatırım ve iyileştirme projeleri, kazanın meydana gelmesinde önemli rol oynamıştır. Yetersiz ve etkisiz havalandırma sistemi olayın meydana gelmesindeki en temel unsurdur. Ocak içinde yeterli miktarda ve hızda hava dolaşımı sağlanamamış, bu nedenle yanıcı, patlayıcı gazları ve tozları insanların çalıştığı ve bulundukları yerlerde seyreltme ve hızla ortamdan uzaklaştırma görevi yerine getirilememiştir. Merkezi gaz izleme sisteminden alınan veriler incelendiğinde metan seviyelerinin müteakip defalar uzun süre boyunca yüzde 1,50 ve yüzde 2'nin üstünde kaldığı, neredeyse rutin olarak yüzde 1,50'yi, düzenli olarak da yüzde 2'yi aştığı için potansiyel patlayıcı metan seviyeleri oluşmuştur. Teknik olarak metan gazının alt patlama limiti olan yüzde 5'i geçtiği durumlar da yaşanmıştır ancak tertip defterler incelendiğinde ikaz ve alarm seviyelerinde maden ocağının kısmen dahi olsa boşaltılması yönünde bir önlem alındığı ve üretim miktarlarında bir azalma olduğu görülmemiştir. Havalandırma sistemi yeterli ve etkili olsaydı olayın meydana gelmesi önlenirdi.”

“TTK’ye bağlı ocaklarda metan drenajı uygulaması yapılmamaktadır”

Ayrıca raporda “Metan Drenajı” başlığında da “TTK'ye bağlı ocaklarda metan drenajı uygulaması yapılmamaktadır. Bu durum yaşanan kazanın, yetersiz ve etkisiz havalandırma ile birlikte temel nedenlerinden biridir. Metan drenajı uygulaması hayata geçirilmiş olsaydı meydana gelen kaza olayı önlenebilirdi.” ifadelerine yer verildi.

“Kömür tozu ile mücadele etkin yapılsaydı kazanın etkisi az olabilirdi”

Rapordaki “Kömür Tozu Mücadelesi” başlığında ise “-320 Kalın Damar galerisinde meydana gelen grizu patlamasının kömür tozu patlaması ile ocağa yayılması, yaşanan kazanın boyutlarının ve etki mesafesinin artmasına sebebiyet vermiştir. İşletmede kömür tozu ile mücadele konusunda hazırlanan yönergenin bulunmuş olması, işletme yetkililerinin de riskin farkındalığına işaret etmektedir ancak grizu patlamasının kömür tozu patlamasına eşlik etmiş olması, yapılan tozla mücadele çalışmasının yetersiz olduğunu göstermektedir. Tozla mücadele etkin yapılsaydı meydana gelen kazanın etkisi daha az olabilirdi” değerlendirmesi yapıldı.

“Denetleme mekanizması gereken etkinliği sağlayamadı”

Raporda “denetleme mekanizmasının gereken etkinliği sağlayamadığının net görüldüğü, bunun da kazanın meydana gelmesinde etkisi olduğu” kaydedildi.

Raporun “Denetleme” başlığında ise şu ifadelere yer verildi:

“Yeraltı taş kömürü madenciliği 'çok tehlikeli işler' sınıfında olduğu için gerek Enerji ve Tabii Kaynaklar Bakanlığı Maden ve Petrol İşleri Genel Müdürlüğü Ruhsat Denetleme Dairesi Başkanlığı tarafından gerekse de Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı Rehberlik ve Teftiş Başkanlığı tarafından rutin denetimlere tabi tutulmaktadır. Maden işletmesinde gerçekleştirilen denetim faaliyetleri sonucunda hazırlanan raporlarda havalandırma, metan drenajı, kömür tozu ile mücadele ve benzeri konularda tespit veya iyileştirmeye yönelik bir talep, öneri ya da yaptırım uygulanmamıştır. Denetleme mekanizmasının gereken etkinliği sağlayamadığı görülmekte olup, kazanın meydana gelmesinde etkisi vardır.”

“Tek bir vardiya mühendisiyle denetleme ve yönetmenin yetersiz kalacağı aşikar”

Raporda “Teknik Personel Sayısındaki Eksiklik” başlığı altında “Yeraltının zor şartları ve kompleks jeolojik yapısından dolayı, maden ocağında etkin bir denetlemenin sağlanması çok önemlidir. İşletmede P2 vardiyası (08.00-16.00) dışındaki vardiyalarda bulunan mühendisler genelde vardiya mühendisleridir. Müessesedeki toplam vardiya mühendisi sayısı 4'tür. Kazanın meydana geldiği P2'de görevli tek vardiya mühendisi R.O'dur. Kendisi, yer üstündeki rutin işlerini tamamlayıp, saat 17.50'de yer altına girip, üretim yerine giderken -300 kotunda kazanın meydana geldiği anlaşılmaktadır. İşletmede, yer altındaki farklı kartiye (birkaç üretim ünitesinden oluşan ocak) ve birimlerde yapılan tüm teknik işleri tek bir vardiya mühendisi ile denetlemenin ve yönetmenin yetersiz kalacağı aşikardır. Bu kusur, kazanın meydana gelmesinde etkendir.” değerlendirmesinde bulunuldu.

“Acil durum tatbikatlarında yetersizlikler olduğu beyan edilmektedir”

Raporun “İş Güvenliği Eğitimleri ve Acil Durumlara Yönelik Tatbikatlar” başlığında ise şunlar kaydedildi:

"Yeraltı maden işletmesinde olası bir acil durumda yeraltı çalışanlarının yer yüzüne ulaşabilmesinin en önemli destekçisi, Oksijenli Ferdi Kurtarıcı (OFK) maskeleridir. ATİM'de (Amasra Taşkömürü İşletme Müessesesi) meydana gelen olayda, yer altı maden işçilerinin OFK maskelerini kullanmakta yetersiz olduklarını belirttikleri görülmüştür. Gerek kazadan kurtulan işçi B.S'nin anlattıklarında gerekse de diğer işçi tanık ifadelerinde acil durum tatbikatlarında yetersizlikler olduğu beyan edilmektedir (19.10.2022 tarihli savcılık ifadesi). İş güvenliği eğitimleri ve tatbikatlar konusunda görülen eksiklikler, kaza sırası ve sonrasında meydana gelen hataların kaynağını oluşturmaktadır.”

Öte yandan, bilirkişi ön raporunda kusur atfedilen sorumlu kişilerle ilgili değerlendirme ve tespitler de yer aldı.